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TENDANCES INFIRMIÈRES

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Plan Alzheimer : rôle de l'infirmière clinicienne pivot en première ligne

Historique et implantation du Plan Alzheimer au GMF de Rouyn-Noranda


Guylaine Leblond

Tout d'abord, avant de vous décrire plus spécifiquement mon rôle en tant qu'infirmière clinicienne pivot au projet Alzheimer en première ligne, voyons en quoi consiste ce projet d'envergure. Le Plan Alzheimer du Québec est né d'un rapport écrit et publié en 2009 par le Dr Howard Bergman (chef du département de médecine familiale et professeur titulaire de la chaire Dr Joseph Kaufmann en médecine gériatrique de l'Université McGill) à la demande du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS). Par la suite, le MSSS a financé des projets d'implantation dont l'objectif est l'amélioration de la prise en charge des troubles cognitifs liés au vieillissement en première ligne et un projet de recherche est mis de l'avant pour évaluer les 19 projets implantés dans autant de GMF à l'échelle de la province. Au tout début, l'implantation du projet a permis de recruter cinq travailleuses sociales pour les sept GMF en Abitibi-Témiscamingue. Cependant, comme le GMF de Rouyn-Noranda est l'un des sites ciblés pour ce projet, Dr François Vaillancourt, responsable du GMF a cru bon d'ajouter une ressource supplémentaire, en l'occurrence une infirmière clinicienne pivot, d'où mon arrivée dans ce milieu. Depuis maintenant plus d'un an, je travaille à la mise en place du projet Alzheimer au GMF en étant affectée à l'équipe des troubles cognitifs en première ligne. Ce travail qui fait appel à une équipe interdisciplinaire est directement relié à mon projet de maîtrise en sciences infirmières complété à l'Université d'Ottawa, en juin 2012, soit : « L'intégration d'une pratique en collaboration interprofessionnelle à travers une approche d'apprentissage expérientiel adaptée aux professionnels de la santé en première ligne pour une clientèle vulnérable ambulatoire ».

Travail quotidien

L'infirmière clinicienne pivot de l'équipe des troubles cognitifs (composée d'une travailleuse sociale et d'une ergothérapeute) est la personne-ressource qui reçoit les références (ce nombre atteint déjà 380 références) faites par le médecin traitant du GMF ou par d'autres professionnels de la santé pour faire du repérage ou même un suivi lorsqu'un diagnostic est déjà connu. Puisque l'infirmière pivot est responsable de la continuité des services dispensés au patient, elle fait l'analyse globale des éléments liés à sa condition (autant du côté médical que de celui des services offerts par le soutien à domicile s'il y a lieu), et elle attribue chacun des cas soit à la travailleuse sociale ou à elle-même afin de planifier une évaluation cognitive selon le délai désiré. L'intervenant fait alors l'évaluation en rencontrant la personne, accompagnée préférablement par un proche aidant, et procède à l'histoire de santé et à l'évaluation fonctionnelle (faite à l'aide du questionnaire des activités fonctionnelles et de la liste des symptômes à l'intention de l'aidant) en plus de faire l'examen de la cognition (test de Folstein et test de MOCA). Un rapport écrit résumant tous les éléments pertinents à l'analyse est envoyé au médecin afin que celui-ci puisse donner les résultats au patient. Si un diagnostic de maladie d'Alzheimer ou de maladies apparentées est donné et qu'une médication est initiée, un suivi pharmacologique sera assuré par l'infirmière pivot afin d'évaluer l'observance et la tolérance au traitement par l'apparition d'effets secondaires chez le patient. Elle développe alors une relation de confiance avec la personne atteinte de troubles cognitifs et ses proches en agissant de façon proactive tout au long de son intervention. Elle coordonne les différents services à mettre en place, agit à titre de conseillère en soins, fait le lien avec les divers professionnels du GMF et intervient, au besoin, auprès des services particuliers ou spécialisés (par exemple : la clinique de mémoire, l'équipe s'occupant des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence [SCPD], le Centre de soutien Alzheimer, le programme Soutien à l'autonomie des personnes âgées [SAPA]). En résumé, dans le cadre de mon travail quotidien, l'interdisciplinarité prend toute son importance, et l'infirmière clinicienne pivot tient un rôle central dans l'équipe en première ligne puisqu'elle n'agit pas seulement dans la prise en charge, mais aussi dans le suivi. Cela permet donc à la population âgée d'être prise en charge plus rapidement et diminue les délais d'attente pour la clinique de la mémoire en deuxième ligne lorsqu'il s'agit d'une situation plus complexe.

Guylaine Leblond, inf., M. Sc. inf.
Infirmière clinicienne pivot, équipe des troubles cognitifs en première ligne au GMF
Centre intégré de santé et de services sociaux de l'Abitibi-Témiscamingue (CISSS-AT)
guylaine_leblond@ssss.gouv.qc.ca

Référence :

Plan Alzheimer : de nouvelles pratiques adaptées à chaque région, paru dans Profession Santé 

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